서식 1		제출서류-신청서

2023 2차(하반기) 자원봉사자 신청서
성명		생년월일	(만 세)
연락처
주소
자원봉사 희망시간 선택☑	□ 오전(09:40~12:10) 희망	□ 오후(12:20~14:50) 희망
토요근무 가능여부 선택☑	□ 토요일 봉사 가능	□ 토요일 봉사 불가능
지원사항 선택☑	□ 봉사료(교통비) 지급	□ 자원봉사 실적 등록
	※ 두 항목 중 택1, 중복 지원되지 않음
경력 및 자격
지원자 확인사항	￭ 자원봉사자 위촉 후 안전교육연수을 이수하겠습니다. ( □ ) ∨체크 1) 연수기관: 경기도 평생학습포털 G-SEEK (https://www.gseek.kr) 서울시 평생학습포털 (https://sll.seoul.go.kr) 2) 연수내용: 아동학대 신고의무자 및 아동학대 예방교육 3) 연수방법: 원격연수
	￭ 근무일: 2023. 7. 3. ~ 2023. 12. 29. - 7.3.(월) 시작일에는 1층 다목적강당에서 사전 오리엔테이션이 있습니다. 반드시 참석 부탁드립니다.
	￭ 최종확정 자원봉사자 서류제출 안내(확정 봉사자에 한해 문자 안내 전송 예정) 1) 성범죄‧아동학대 관련 범죄 경력 조회 동의서 1부 2) 채용신체검사서, 건강진단결과서(구 보건증), 건강검진 결과서 중 1부 ※ 위촉일 기준으로 1년 이내 검사 결과서 사용 가능 ※ 1년 초과된 경우 검사 비용 유아교육진흥원에서 부담(보건소 기준 비용 3,000원) 3) 통장사본 1부(봉사료 지급 선택자에 한함) 4) 안전연수 이수증 1부(봉사활동 시작 후 한 달 이내)
인천광역시교육청유아교육진흥원의 자원봉사활동을 지원하고자 신청합니다. 2023. 6. . 신청인 (인) 인천광역시교육청유아교육진흥원장 귀하
※ 개인정보취급 ① 개인정보 수집·이용목적: 2023 인천광역시교육청유아교육진흥원 2차(하반기) 자원봉사자 위촉 ② 수집·이용하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 경력 및 자격(해당자에 한함) ③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 자원봉사자 지원신청서 접수 후 5년 보관 ④ 개인정보 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 응시 대상에서 제외됩니다. ※ 개인정보보호법 제15조에 의거하여 본인의 개인 정보 수집·이용에 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

서식 2		제출서류-성범죄 및 아동학대 관련 범죄전력 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 2023년 인천광역시교육청유아교육진흥원 자원봉사자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
인천서부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

서식 3		제출서류-개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

개인정보 수집‧이용‧제3자 제공 동의서

인천광역시교육청유아교육진흥원에서는 자원봉사 봉사료(교통비) 지급 또는 봉사 실적 기재와 관련하여 개인정보보호법에 의거, 귀하의 개인정보를 아래와 같이 ‘수집‧이용‧제3자에게 제공’하고자 합니다. 다음의 사항을 읽어 보신 후, 동의 여부에 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 동의

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호 주소, 연락처, 거래은행명 및 계좌번호	수당 지급 및 소득세 징수	5년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 수당

지급에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함) 수집·제공 사항 고지

개인정보보호법 제24조의2 제1항제1호에 따라 정보주체의 동의 없이 주민번호를 수집·제공 할 수 있습니다.

개인정보 제공받는 자	개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집·제공 근거
보험사	단체보험계약 체결	주민등록번호	「보험업법 시행령」제102조 제5항 4호, 「상법」제735조의3(단체보험)

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 수당

지급에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

상기 본인은 인천광역시교육청유아교육진흥원 자원봉사자 위촉과 관련하여 위촉에 필요한 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2023.  6.    .

성명:              (인 또는 서명)

인천광역시교육청유아교육진흥원장 귀하